La Política en Salud, ¿Nos ha beneficiado a lo largo de los años? Por Antonio Maya.

Anemia en la sierra

 

La autoría de la frase “La Medicina es una ciencia social y la política no es mas que medicina a gran escala” se le atribuye a Rudolf Virchow uno de los fundadores de la medicina social a mitad del siglo XIX y que hoy en día tiene vigencia, a pesar del intento por separar a la salud de la política, a lo largo de los años.

El ser humano debe ser el centro en el desarrollo de las políticas públicas y estas deben buscar el bienestar integral de la sociedad; si esta premisa se cumple, entonces el ejercicio del poder que se concentra en el individuo y se manifiesta en la colectividad, debe lograr que toda la actividad política, económica y administrativa del Estado, se enfoque en buscar el bienestar nacional, es decir de todos aquellos que la conforman.

La política es el propósito y acción de un gobierno, expresada en políticas públicas y programas gubernamentales, que surgen al reconocer situaciones socialmente problemáticas, la creación de estas depende de la postura filosófica, social e ideológica del grupo que gobierna y cabe mencionar que no son un fin, si no un medio para resolver.

Carlos Salazar refiere que las políticas públicas deben ser una alternativa real para mejorar la calidad de vida de las personas y el Estado tiene la responsabilidad de liderar el proceso, al fungir como el garante del poder político, representante del bien común y agente del servicio a la sociedad. Los responsables de que estas políticas públicas se cumplan a cabalidad son los gerentes a cargo de las instituciones públicas.

La salud se rige por una política de Estado; en 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la salud como “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad”,  con esta definición se fundamentó la política en salud a nivel mundial y en México se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), resultante de la fusión de la Secretaría de Asistencia Pública y los Servicios Coordinados de Salud en los estados de la república, los cuales darían atención médica a la llamada “población abierta”, todos aquellos que no contaban con Seguro Social.

En 1978 se celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud (APS) en Alma Ata, que tenía como meta “Salud para todos en el año 2000”, donde es estableció un nuevo paradigma para mejorar la salud colectiva y una plataforma de política en salud internacional. Alma Ata

El compromiso político en Alma Ata y su APS fue generar políticas públicas para lograr transferir mayor presupuesto en salud en las naciones, con una redistribución mas justa de los recursos, sin establecer distinción entre desarrollo social y económico para poner en marcha el programa, con una activa participación comunitaria en la planificación, decisión y control de la APS, la cual generaría autoestima, consciencia social y desarrollo humano de la población; la APS pronto fue desmantelada por considerarse subversiva y costosa, se suprimió toda importancia política y se redujo a un consenso de expertos en salud; lo que parecía la piedra angular del desarrollo social se esfumaba.

En los mismos años, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) solicitó a México una reforma al sistema de salud, ampliar la cobertura de servicios a niños, mujeres y grupos vulnerables, atendiera el rezago en educación, servicios de vivienda, drenaje, agua potable, definiera el perfil epidemiológico del país y vinculara la docencia, asistencia e investigación con la prevención, pero el país padeció una crisis económica en los inicios de los 80s, debido al pago de la deuda externa y los ajustes de las políticas impuestas por el fondo monetario internacional (FIM) y el banco mundial (BM), presentándose una desaceleración en el crecimiento del país, menor gasto en salud, deterioro de la calidad de los servicios y un estancamiento de los salarios de los médicos, enfermeras y todos los trabajadores del sector; en 1982 se decide descentralizar los servicios de salud, de manera autoritaria, sin tomar en cuenta las características demográficas, étnicas, económicas y epidemiológicas de 14 estados de la república seleccionados.

En 1984 se crea en Sistema Nacional de Salud y el trabajo en salud pública dió resultados a lo largo de los siguientes 20 años, se controlaron las epidemias de sarampión (1990), cólera (1991), eliminación del virus del polio (1994) y coberturas de vacunación cercanas al 90%, aunque se mantuvieron las situaciones de pobreza y marginación social.

Desarrollo y gestión social del riesgo:  ¿una contradicción histórica? Javier Enrique Thomas Bohórquez.
Desarrollo y gestión social del riesgo: ¿una contradicción histórica?
Javier Enrique Thomas Bohórquez.

En los años 90s aparece un nuevo concepto dentro de la política en salud, el “Manejo Social del Riesgo (MSR)”, el cual estableció que todas las personas o comunidades son vulnerables a riesgos naturales o sociales (terremotos, “enfermedades”, desempleo, deterioro ambiental, guerras, etc.) que de manera súbita se amenaza la subsistencia o el ingreso familiar y favorecen a la pobreza. El MSR se planteó con el objetivo de brindar los instrumentos necesarios para enfrentar lo riesgos sociales y de evitar que las familias caigan por debajo de cierto umbral de pobreza o sean capaces de salir de ella. Pensar que los riesgos existen, no trabajar para prevenirlos, mitigarlos o superarlos y esperar que las familias caigan en pobreza para endeudarlas con créditos o inversiones con el objetivo de salir adelante, es una política errónea.

En esta misma década la OPS presenta la estrategia “Sistemas Locales de Salud (SILOS)”, cuyo objetivo era la reorganización de la infraestructura de salud, como condición fundamental para lograr la cobertura a toda la población, con equidad, eficacia y eficiencia, pero en México se topó con la realidad del país, un ejercicio de política neoliberal encaminada a la participación del capital privado en el sector salud, por lo que el Estado mexicano reconcentró los servicios de salud de las entidades descentralizadas años antes, recuperó el poder económico y de toma de decisiones.

El tratado de libre comercio (TLC) entró en vigor en el año de 1994, donde el mercado se abrió a la participación de empresas internacionales en el aseguramiento privado en salud, en la modalidad de seguros médicos prepago; la Fundación Mexicana para Salud A.C. (FUNSALUD), en ese mismo año presentó un plan de reestructuración de todo el sector salud, con la justificación de que era inseguro, insuficiente, ineficaz, de baja calidad y demasiado costoso para el Estado.

En el año de 1995 se vivió el llamado “error de diciembre”, la Nación se sumió nuevamente en una grave crisis económica; los cambios en el sector salud se dieron en base a la diversificación de la prestación de los servicios, planes de financiación y se migró al “Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR)”, como la modificación del sistema de pensiones. EL BM logró cambiar el significado de la pobreza hacia la vulnerabilidad y el de la protección social hacia el MSR, se estableció la universalidad no como un acceso poblacional a los servicios sociales, sino a la inclusión del sector público, el mercado y los sistemas informales de protección al riesgo (familias y comunidades) en las políticas macroeconómicas y fiscales que permitieran el “crecimiento económico”, como combate a la pobreza crítica, lo que sentó las bases para una nueva reforma en salud, con un interés económico prioritario.

El 15 de mayo de 2003 se llevó a cabo la segunda reforma en salud en México y en el siguiente año se creó el Sistema de Protección Social en Salud y el Seguro Popular de Salud como brazo operativo, destinado a financiar las intervenciones de servicios personales a todas las familias afiliadas. En la ley se estipuló que se diera prioridad a proveer protección en salud a familias pobres en áreas con alta marginación y a grupos de poblaciones rurales e indígenas.

La promulgación de la ley se acompañó de cincseguropopularo acciones para el éxito del sistema reformado; el financiamiento se ligó a la contribución social y vencimiento de afiliación anual, con el fin de incentivar a las entidades federativas a mejorar la prestación de los servicios y alentar la reafiliación. Un paquete de servicios individuales dado a conocer a los derechohabientes para fomentar la exigibilidad de los servicios y beneficios del programa. La separación de un fondo para servicios no personales, con el propósito de atender y fortalecer las intervenciones en salud pública y la creación de un fondo de protección contra gastos catastróficos con dinero federal para financiar la atención de ciertos padecimientos, cuyo tratamiento resulta en gastos excesivos no incluidos en el paquete esencial de servicios.

En el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2001-2006 se plasmó la “Democratización de la Salud en México”, incluso se publicó en el boletín de la OMS en 2009, donde se expuso la creación de un financiamiento en salud, basado en la lógica de seguro médico de prepago; el carácter “voluntario” del proceso de afiliación se mencionó como una característica esencial de la democratización del presupuesto, así como el financiamiento de un catálogo universal de servicios esenciales de salud (CAUSES) y un fondo de protección para gastos catastróficos (FPGC).

La frase” democratización de la salud” debiera obtener su significado en la participación activa de la población en las decisiones en salud, en la elaboración de diagnósticos y proyectos en conjunto con la comunidad, que tengan como fin lograr un financiamiento que aminore el rezago social, económico y de salud en que se esta inmerso; por el contrario lo que se aprecia es un cambio en la concepción del “Derecho a la Salud”, que se establece por un catálogo de servicios o beneficios médicos y con una característica de voluntariedad ficticia, ya que para obtener atención médica subsidiada, es indispensable la presentación de la póliza de afiliación vigente.

Otra premisa del financiamiento propuesto es el prepago y la mancomunación de recursos, esto se refiere al aseguramiento a partir de un seguro de salud público y/o privado, donde se comparte el riesgo y permite reducir la trampa de pobreza impulsada por la falta de recursos para atenderse, disminuir los gastos catastróficos por el tratamiento de la enfermedad y acrecentar el capital humano, dando a luz a un argumento a favor de los seguros médicos privados.

Se creó el “Fondo Solidario de Salud (FSS)” el cual tiene la responsabilidad de asegurar el techo financiero y transferir a las administradoras de salud, públicas y/o privadas, los recursos económicos necesarios para garantizar la seguridad social y las cuotas del seguro de enfermedad y maternidad; se buscó incentivar la participación de la iniciativa privada, bajo el argumento de la imposibilidad de atender a la nueva población derecho habiente y la necesidad de uso de la infraestructura y tecnología de establecimientos privados, mediante el financiamiento público.

aps-renovacion-de-aps-documento-1-728Casi en paralelo, en julio de 2005 en la ciudad de Montevideo, Uruguay, se llevó a cabo la reunión regional de consulta sobre la Renovación de la Atención de Salud en las Américas, cuyo resultado fue la Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la APS; la Declaración hizo énfasis en la renovación integral de los sistemas de salud y la APS como fuente principal de atención y cuidados sanitarios, de acuerdo a las necesidades de la población y características de cada país, a través de dotar a los sistemas y servicios de salud de la tecnología apropiada para responder a la mayoría de los problemas de la comunidad; México por su parte avanzaba en la consolidación del Seguro Popular de Salud, al lograr una configuración diferente del sistema nacional de salud, un modelo “mix público-privado” al separar el financiamiento de la prestación del servicio médico.

Este financiamiento hasta la actualidad se estableció tripartita (semejante al IMSS), una aportación uniforme del Estado nacional al aseguramiento de cada ciudadano llamada “cuota social”, una segunda aportación solidaria, en lugar de la cuota patronal, cubierta por los gobiernos estatales y federal, finalmente una aportación familiar, análoga a la cuota obrera de la seguridad social, la cual se estableció que fuera de acuerdo a la capacidad de pago y podía ser de cero en caso de familias muy pobres. La aportación solidaria se conformó con una aportación estatal mínima (0.5 veces la cuota social) y una aportación federal (1.5 veces la cuota social), procedente del fondo de aportaciones para los servicios de salud (FASSA Ramo 33), que financia la mayor parte de las actividades de salud en las entidades federativas.

Algunos REPSS (Régimen Estatal de Protección Social en Salud) a solicitud de los gobiernos estatales, exentaron de la aportación familiar a toda la población que solicitaba afiliación, sin importar que tuvieran otra cobertura (IMSS o ISSSTE) y como resultante se obtuvo duplicidad de derechohabiencias; la cuota solidaria estatal en numerosas ocasiones solamente fue acreditada, sin la contribución de dinero líquido; la nómina de los servicios estatales de salud aumentó considerablemente a expensas de la cuota solidaria federal únicamente, lo que propició un déficit económico para las dependencias en diversas entidades federativas y una crisis económica en el sector.

A manera de conclusión se puede decir que la creación de una financiera como es el Seguro Popular, tiene como objetivo el contar con un financiamiento para la iniciativa privada y dar paso a una tercera reforma en salud dirigida hacia la universalización, al ganar el significado de que los servicios públicos son insuficientes, costosos para el Estado y de mala calidad.

La reducción histórica del gasto en salud, el incremento en la contratación de personal administrativo, el aumento considerable de nómina, la menor inversión de recursos en infraestructura y equipamiento, una cobertura de riesgos limitada y una duplicidad del padrón derechohabiente, ha logrado que los recursos destinados a la llamada “población abierta o derechocareciente” se vuelvan mas escasos y la insatisfacción poblacional se incremente.

Los avances tecnológicos e inversión en infraestructura son necesarios para restaurar la salud en innumerables casos, pero es mas conveniente el invertir en programas de salud pública comunitaria y reorganizar los recursos humanos dentro del sector salud a través de capacitación, motivación y un salario digno que ayude a mejorar la atención médica y detenga la fuga de pacientes al sector privado.

objetivos-del-milenioLos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados en el año 2000 por los países miembros de ONU, han servido para la formulación de políticas públicas en la última década, aunque los resultados han sido insuficientes para lograr su cumplimiento en el año 2015; los ODM comparten valores y principios de Alma Ata, los cuales convocan a la participación social, reconocen el aporte científico y tecnológico con control social para su pleno aprovechamiento en beneficio del progreso humano; en México estos objetivos se incluyeron en el plan nacional de desarrollo en la pasada administración y continuaron en la actual, sin lograr abatir la pobreza, el hambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer.

Los gerentes gubernamentales, responsables de diseñar las políticas públicas deben de tomar en cuenta los principios éticos de equidad, solidaridad y justicia social en su elaboración, adoptar los compromisos internacionales y adaptarlos al contexto nacional, regional y local de manera diferenciada.

La persistencia de un modelo sanitario de atención biologicista, centrado en la enfermedad, separa la salud pública de la salud de las personas, favorece a la creación de políticas públicas antidemocráticas al hacer invisibles las necesidades sociales de la comunidad, la relación con la salud y el desarrollo económico.

Democratizar la salud implica la generación y aplicación de políticas públicas con una orientación horizontal, tomar en cuenta a la comunidad y comprometerla en el diagnóstico y solución de sus necesidades, fortalecer los servicios de salud existentes con la contratación de médicos con salarios dignos y tecnología necesaria, mejorar las condiciones sociales, laborales, así como la mejora y conservación de los espacios públicos en que se vive.

Entonces, la política en salud en México, ¿nos ha beneficiado?

Júzguelo usted mismo.

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